札幌市東区の総合病院　産婦人科、NICU科、小児科

被害者と加害者

　もしもあなたの子どもが道で他の人にカッターで切られたならあなたの子どもは被害者です。もしもあなたの子どもがカッターで他の人を切ったなら加害者です。どちらになりたいでしょうか。当たり前ですが、私はどちらになってもらっても困ります。

　何の話かと思ったかもしれません。実は感染症の話です。昨年全国で麻疹(はしか)が流行し、いくつかの学校が休校になりました。また今年も麻疹の発生のため大学入試で会場変更があったことなどもご存知かもしれません。その時麻疹にかかった人は他の人からうつったのですから被害者です。でもそのあと他の人にうつしていれば加害者になってしまうのです。熱が出て病院を受診したとき、つまり被害を受けたことが分かった時、すでに他の人にうつし始めています。もう加害者です。被害者にも加害者にもならないためにどうしたらよいのでしょうか。
通り魔を避けるには外に出ないことです。感染症の流行の時に外に出ないと感染の危険性は低くなります。でも出ないわけにはいきません。では防弾チョッキを着けたらどうでしょうか。これでかなり防げます。麻疹などの感染症に対する防弾チョッキは予防注射です。子ども自身を守るため、また他の人を傷つけないように、是非予防注射を受けてください。

感染症による被害

　実際の被害を考えてみます。例えば麻疹です。かかった人のうち約３割に肺炎、中耳炎、心筋炎、脳炎などの重い合併症がでます。脳炎は１,０００人から２,０００人に１人位出て致死率１５％、精神発達遅延や麻痺などの後遺症も２０ 〜４０％といわれています。また麻疹に感染した１人あたりが、予防接種を受けていない免疫のない人にうつす数は１２人から１８人といわれています。現在予防接種がかなり行き渡って死亡する人はずいぶん減りました。２０年くらい前では日本国内で多い年で１００人ほどが麻疹で亡くなっています。最近は毎年１０人以下でしょうか。でもやはり亡くなっています。予防接種の安全性は１００％ではありません。が、実際の病気と比べると桁違いに安全です。是非予防接種を受けていただきたいと思います。

下のリストは現在日本で一般的に行われている予防接種です。これらでもこの他のワクチンでも、場合により、受けた方がいい時（ＲＳウイルスワクチンなど）、受けないほうがいい時（アレルギーなど）、受けられない時（特定の薬を飲んでいるなど）があります。またロタウイルスワクチンなど現在開発中のものもあります。気になりましたならご相談ください。

 主な予防接種の種類

 自己紹介いたします

　今年の１月から天使病院の小児科に赴任しました飯塚 進（いいづか すすむ）と申します。

　天使病院の小児科では、子どものかかるふつうの病気の医療（一般医療）をはじめ、１,０００グラム未満などとても小さく生まれた赤ちゃんや手術の必要な 赤ちゃんの医療、慢性的な病気の子どもの医療（専門医療）を行っています。また札幌市の北区、東区をはじめ他地域の医療機関から紹介していただいたお子さ んの二次、三次医療も行っています。

４月から急性期を過ぎた小さな、または病気の赤ちゃんの継続保育を行うＧＣＵ（Growing Care Unit）が出来ました。ご両親をはじめ他の家族にも安心できる、明るい環境にしたいと思います。より良い医療を提供できるよう、またご家族も安心していられる環境を作るよう努力します。

　今年の夏は記録的に暑い夏でした。北海道の秋は短く駆け足で冬がやってきます。冬はいろいろな病気が流行る季節で、皆様の健康管理の上からも注意が必要ですね。
代表的な冬季の流行性疾患はインフルエンザとウィルス性胃腸炎です。ウィルス性胃腸炎の原因となる代表的なウィルスがロタウィルスとノロウィルスです。いわば東西の横綱とでも言いましょうか。

ロタウィルスは主に乳幼児に発症する“冬季乳児白色下痢症”と呼ばれる重症の胃腸炎を起こすウィルスとして知られています。その一方でノロウィルスは比較的軽症ですが大人も子供も罹患します。ウィルスで汚染した食べ物から食中毒の形で発症したり、保育所や家庭内あるいは病院や施設内で人から人への感染の連鎖が起きることもよくあります。昨年これが大流行いたしました。マスコミでも報道がされたように昨年の１１月後半から多くの病院で感染者が発生し、天使病院でも一時入院制限を行うなどの対策を余儀なくされました。例年にない流行だったのです。今回はこのノロウィルスについてお話ししたいと思います。
 

　ノロウィルスの流行は毎年冬場になるとおこります。しかし麻疹やインフルエンザのように昔から知られていたウィルスではありません。社会的な問題になってきたのはここ２０年くらいでしょうか。

　ノロウィルスは、１９６８年に米国のオハイオ州ノーウォークで発生した胃腸炎の集団感染の原因病原微生物として４年後の１９７２年に初めて正体が判明し、ノーウォークウィルスと名付けられました。その後ノーウォークウィルス以外にも似たようなウィルスが次々発見されたので、これらをまとめてノロウィルスと呼ぶことにしたのです。従ってノロウィルスはある特徴を持ったウィルスの総称で、その遺伝子配列の違いからGenogroup I 〜 Vに分類されます。このうちGenogroup I（ノーウォークウィルスはこれに属する）とGenogroup IIがヒトに病原性を有します。

　ノロウィルスには終生免疫が成立しないと言われていますが、それは遺伝子配列を異にする様々なタイプがあるためなのです。場合によっては１シーズンに２度感染することもあります。　ノロウィルスは直径が２５−３５nmの正二十面体でカプシドと呼ばれるタンパク質に覆われていますが、多くのウィルスがその外側にまとうエンベロープという膜を持たないのが特徴です。

　ノロウィルスがアルコールや有機溶媒に強いのはこのエンベロープを持たないためなのです。昨年流行したノロウィルスは遺伝子分析の結果Genogroup IIのtype 4(GII/4)ウィルスの変異型と言うことがわかりました。要するに今までにない全く新しいタイプのノロウィルスだったのです。

　ノロウィルスは我が国でおこる感染性胃腸炎のほぼ３０％の原因となり、食中毒として発症する患者数は２００５年には全体の３２．３％を占めトップとなっています。

　ノロウィルスに罹ると嘔気・嘔吐・下痢・腹痛・発熱などの胃腸炎症状をおこします。感染経路は大きく分けて２通りあります。

　第一に糞便に排泄されたウィルスが下水を経て、河川から近海へ流れ出て、牡蠣・ジジミなどの二枚貝に取り込まれ濃縮した後、それらを生で食べることにより再び人に感染する食中毒型です。

　もう一つは家庭や施設などで感染者の糞便から排泄されたウィルス（糞便１ｇ中に１００万−１０億個）が手を介して経口的に別の人に感染するものです。すなわち２次感染型です。また、罹患者が吐いたものが放置され乾燥すると、その中のウィルス（吐物１ｇ中に１００万個）がエアロゾルとして飛散しあたかも空気感染のような様式で感染を拡大することもあります。ノロウィルスの感染はウィルス１００個で成立すると言われていますから、吐瀉物１ｇで１万人を感染させることができる計算になります。

さて、食中毒型で発症する場合、牡蠣などの生食が以前から主な原因と考えられていましたが、それは遠い過去のことで、現在は牡蠣の生食による罹患は５％にすぎないと言われています。
それ以外に原因となる食材（加熱せずに供食されるもの）たとえば、パン・饅頭・サラダ・ドレッシングなど、ありとあらゆるもので食中毒が報告されているのです。そして、さらに大きな問題は食品を扱う人が不顕性感染（胃腸炎症状が無いのに実はノロウィルスに罹患していてウィルスを排泄している状態）であった場合は、本人の知らぬ間にウィルスが付着することがあり得ますから、蔓延を防ぐことは必ずしも容易ではありません。

今年も流行が予想される冬季を迎えるにあたり、皆様のご家庭でも健康に十分注意することをお願いします。
ノロウィルスには流水・石鹸による十分な手洗い、十分な食品の加熱が重要です。不顕性感染（無症状）でノロウイルスを便から排出し続けている場合があります。家庭でも食事を扱う方は流水・石鹸による手洗いを徹底すべきであると思われます。具体的には、以下のとおりです。

• トイレの後、料理の前、食事の前には、必ず手をよく洗いましょう。
• 貝類は、よく加熱してから食べましょう。
• 生野菜は、よく加熱してから食べましょう。
• ノロウイルス感染症を疑わせるような症状がある人は、食事の準備をしたり食物に触れたりすることは、止めましょう。
• ノロウイルスに汚染されたモノの表面の消毒には、ブリーチやハイターなど塩素系の漂白剤が有効です。

厚生労働省ウェブページに「ノロウイルスに関するＱ＆Ａ」が掲載されていて、参考になります。下記のURIを参照してください。
http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/040204-1.pdf

緑内障とは？

　緑内障とは視神経が障害され部分的に見えなくなったり視野が狭くなったりする病気です。４０歳以上の日本人のうち１７人に１人は緑内障といわれています。しかし、実際には緑内障の患者さんの約８割は治療を受けていないというデーターもあります。視神経は一度障害を受け視野欠損を生じると回復することはありません。早期発見、早期治療の必要な病気ですが、自覚症状は初期の段階ではほとんどありません。

眼圧が高いほど、視神経は圧迫され障害される

症状は？

　視神経が障害され視野障害がおこりますが、たいていは中心部から離れた部位で始まり、見えない部分はごく小さい範囲なので、初期の段階では自覚的には気づきません。また視力は中心部に視野障害が進行するまで良好で緑内障末期まで保たれることが多いため、視力を測っていても緑内障は発見できません。早期には緑内障に特異的な自覚症状がなく、早期発見には自覚症状だけでは頼りにならないため４０歳を過ぎたら定期的に眼科専門医のところで精密検査を受けることが大切です。 

視神経を障害する原因

　その一つに眼圧があります。眼圧は眼球の張りと形を保つ圧力のことをいいます。たとえば、急激に眼圧があがると視神経への圧力が一気にかかり、またじわじわと上昇している期間が長期間続くと徐々に障害されていきます。眼圧の正常範囲は統計的に１０〜２１mmHgとされていますが、これは一つの目安で、視神経がどれくらい眼圧に耐えられるかは個人差があります。同じ眼圧でも視神経が障害される場合とそうでない場合があります。 

治療

　緑内障の治療でもっとも大事なことは眼圧を下げ、視神経がこれ以上障害されないように、視野障害の進行が少しでもおさえられるようにすることです。
　治療としては、まず眼圧を下げるための点眼薬を中心とする薬物治療がおこなわれます。現在点眼薬は作用の違うタイプが数種類有り、まず点眼薬を１種類からはじめ眼圧が下がるか、また視野の進行はどうかなどの効果をみながら、２〜３種類を組み合わせていくことがあります。それでも眼圧が十分下がらない場合や、視野障害が進行する場合はレーザー治療や手術がおこなわれます。 

重要な定期検査

　緑内障は途中まで自覚症状がほとんどないため、治療の必要性が理解できず放置してしまうことがありますが、いったん障害された視神経を回復させることはできず、失われた視野を取り戻すことはできません。しかし、適切な治療を続けることでその進行をできる限り抑えることが可能です。そのためには定期的な眼科通院を欠かさず、医師の指示通りに点眼薬を使用することが大切です。
　せっかくの点眼治療も処方されたとおりに使用しなければ効果が得られません。必要以上に不安にならず病気をしっかり理解し、医師とともに治療に取り組むことが大切だと思います。

白内障とは？

　眼球の中の水晶体という部分が濁ってしまう病気を白内障といいます。白内障の多くは老化現象によって起こるので、個人差はありますが誰でも年齢がすすむにつれ必ず生じてきます。他には糖尿病など全身疾患と関連して生じてくるタイプもあります。

自覚症状

　物がぼやけて見える、かすむ、まぶしい、二重、三重に見えるなど症状が現れます。水晶体のどの部分が強く濁るかによって、視力障害の程度や症状も様々です。
水晶体が濁ってしまっているため眼鏡を調整しても視力がでなくなります。

治　療

　日常生活に支障がない程度であれば進行のスピードを遅らせる点眼を使用して様子を見ますが、これで視力を回復させることは出来ません。現在のところ濁った水晶体を元の透明な状態に戻すことのできる薬はありません。そのため視力が低下し不自由になった場合、視力回復の治療としては手術が必要になります。

手術は、

　濁った水晶体を取り除きかわりに、眼内レンズという人工のレンズを挿入します。
麻酔は特別な事情がなければ局所麻酔で、手術も安全におこなわれるようになっています。
施設によっては日帰り手術も行われています。ただしそれは簡単で安易な手術ということではありません。安全に行われるようになった技術の進歩のあらわれですが、あくまでも手術を受けるということを真摯に受け止め眼科専門医の説明を受け十分に相談され手術を考えてほしいと思います。
手術手技自体は日帰り手術でも入院手術でも変わりありませんので個々の事情に合わせて選択すると良いと思います。当院では入院での手術を行っております。　

手術時期

　一概に白内障があるといっても手術が必要になる方からそうでない方まで程度は様々です。　どの程度になったら手術を受けるかという時期についてですが、視力がいくつになったら、などというはっきりとした基準はありません。　それぞれの生活において必要な視力、たとえば運転免許を更新したい、仕事に支障がある、新聞が読めなくなってきたなど、その人その人の生活スタイルにおいて不自由を感じて、ご本人も手術を受けて治したいといった希望がでてきた時が手術の時期だと思います。

近年、小児の急性中耳炎は世界的規模で治りづらくなっており、さらに何度も急性中耳炎を繰り返す場合「反復性中耳炎」という一つの疾患概念として考えられられるようになってきました。今回はこれについて解説します。

中耳炎シリーズは今回で一段落とします。これまでのシリーズ（１）､シリーズ（２）と合わせて、参考にしてください。

Ｑ）反復性中耳炎〈はんぷくせいちゅうじえん〉とはどんな病気ですか。

Ａ）乳幼児期に急性中耳炎に何度もなる場合、目安として半年間に４回以上、１年間に５回以上、２才までに５回以上繰り返す場合を「反復性中耳炎」といいます。反復性中耳炎には純粋に急性化膿性中耳炎のみを繰り返す場合と、滲出性中耳炎を合併している場合があり、多くは後者です。

Ｑ）どのような症状が出るのですか。

Ａ） 発熱、耳漏れ、耳の痛み、不機嫌を何度も何度も繰り返します。また滲出性中耳炎合併型では難聴も続きます。お母さんたちは「色々と治療しているわりにはどうしてこんなに良くならないのだろう？いつまで通院しなければいけないのだろう？｣という印象をお持ちになると思います｡

Ｑ）反復性中耳炎になりやすくなるのは、どういう場合ですか。

Ａ）反復性中耳炎の危険因子として以下のことが指摘されています。

１．生後１２ヶ月以下で急性中耳炎になった場合
当科の調査でも反復性中耳炎患児の約７０％は生後１２ヶ月以内に初めて急性中耳炎になっていました。

２．低年齢で集団保育
当科の調査でも反復性中耳炎患児の約８０％は保育園に通園しており、このうちの半分は通園開始１ヶ月以内で初めて急性中耳炎になっていました。その理由として抵抗力が未熟な低年齢の子供同士が細菌やウイルスをうつしあってしまうためと考えられており、さらにきちんと１日３回薬を飲めないことが多くなることも治りづらくなる要因とも言われています。

３．抗生物質に対して抵抗力を持った細菌（薬剤耐性菌）が中耳炎の原因の場合

Ｑ）どのような治療をするのですか。

Ａ）初期治療は急性中耳炎と同じですが、薬剤耐性菌が原因の場合、通常の急性中耳炎の治療のみでは良くならない場合が多いのが現状です。そこで以下のような治療が一般的におこなわれています。

１．内服の抗生物質の倍量投与
通常量の１．５〜２倍のペニシリン系抗生物質を内服して、抗生物質の血中濃度を高めて薬剤耐性菌をたたく方法で、外来治療でできます。ただし、下痢などの消化器症状が強く生じて、継続困難になることも多い方法です。

２．頻回の鼓膜切開
外来治療で行えます。もちろん、局所麻酔薬を鼓膜にしみ込ませ、痛みをなくして行いますが、頻回になると本人にとってもストレスは強くなります。

３．頻回の耳の中の洗浄、消毒
通常、鼓膜の穴から膿が排出されるような状態になった場合におこないます。洗浄、消毒に痛みは伴いません。ただし、鼓膜の穴が閉鎖すると効果はなくなります。

４．抗生物質の注射
炎症が強く、内服の抗生物質や頻回の耳の中の洗浄、消毒でも耳漏が続くような場合に入院しておこないます。注射の場合、内服に比べ血中濃度がはるかに高くなり、薬剤耐性菌にもよく効く薬があります。

５． 鼓膜換気チューブの留置
１〜４などの治療をおこなっても改善しない場合で特に滲出性中耳炎が合併している場合におこないます。当科では乳幼児の場合、２泊３日の入院で、吸入麻酔で眠った状態でおこないます。手術時間は正味１０分程度です。
この治療で急性中耳炎の反復は大幅に減少します。発熱の頻度も減少します。滲出性中耳炎合併型でも滲出性中耳炎は消失し、聴力も改善します。外来で鼓膜切開を受ける必要がなくなり､結果的に抗生物質の投与の機会を減少させ､通院回数も減らすことができます。チューブは平均して約６ヶ月から１年で自然に耳の中から出てきます。鼓膜の穴はほとんどの場合、自然に閉じます。

６．免疫グロブリンの投与
全身の抵抗力が未熟なことが原因と考えた治療方法です。各種細菌に対する抗体を補充することで、中耳炎の反復を減らします。ただし、免疫グロブリンは血液製剤で、効果発現には複数回の投与が必要であり、さらに保険治療の適応上の問題もあるため、当科では以前は一部おこなっていましたが、現在はあまりおこなっていません。