札幌市東区の総合病院 天使病院
コロナワクチン接種(5〜11歳限定)

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コロナワクチン接種(5〜11歳限定)お申込み

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※天使病院の診察券(お持ちの方)、保険証、コロナワクチンの接種券(札幌市)をご用意ください。
※1回目に5〜11歳の小児用ワクチンを接種している場合は、2回目も小児用ワクチンをお申込みください。
※他の予防接種との同時接種は認められていません。接種日の前後13日以内に、その他の予防接種がないことをご確認ください。
※時間の指定はできません。こちらで指定しご連絡させていただきます。
※2人以上の場合は、お手数ですが個別にお申込みください。
ご一緒に接種を希望される場合は、備考欄にご記入ください。
※専用フォームからの受付数が定員になり次第、専用フォームからの受付を終了します。

お申し込み者必須

電話番号必須
例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
メールアドレス必須
例)taro@sample.com(半角英数字)

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接種するご本人の情報

診療券番号(ID)必須

接種回数必須


※2回目は初回接種から3週間以上の間隔をおく必要があります。
その他の予防接種必須
接種日の前後13日以内にその他の予防接種の予定はありますか?

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3ヶ月以内に新型コロナウイルス陽性と診断されたことがありますか?

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