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コロナワクチン接種(初めて受診される方)
お申込み

今までに天使病院を受診したことのない方専用の申込みフォームです。
診察券番号をお持ちの方は、こちらよりお申込みください。

必須」は入力必須項目です。必ず記入して下さい。

※天使病院の診察券とコロナワクチンの接種券をご用意ください。
※札幌市以外の接種券をお持ちの方は、お申込み前に「住所地外接種届出済証」をご準備ください。
※1回目と2回目(1回目の3週間後)の両方の予約をお取りします。
※時間の指定はできません。こちらで指定しご連絡させていただきます。
※専用フォームからの受付数が定員になり次第、専用フォームからの受付を終了します。

お申し込み者必須

電話番号必須
例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
メールアドレス必須
例)taro@sample.com(半角英数字)

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※ない場合は「なし」とご記入ください。 番号(被保険者番号)必須

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※接種券の右上に記載されている10桁の数字(ハイフン不要) 請求先必須

  住所地:
  申請受付番号: ※住所地外接種届出済証の申請受付番号をご記入ください。
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×××@tenshi.or.jpのメールを受取れるよう設定変更をお願いします。
なお、メールアドレスに間違いがないか、もう一度ご確認ください。

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札幌市東区北12条東3丁目1-1
駐車場有り
TEL:011-711-0101