コロナワクチン接種（3〜5回目共通）お申込み
「必須」は入力必須項目です。必ず記入して下さい。
※天使病院の診察券（お持ちの方）、保険証、コロナワクチンの接種券をご用意ください。
※札幌市以外の接種券をお持ちの方は、お申込み前に「住所地外接種届出済証」をご準備ください。
※時間の指定はできません。こちらで指定しご連絡させていただきます。
※2人以上の場合は、お手数ですが個別にお申込みください。
ご一緒に接種を希望される場合は、備考欄にご記入ください。
※専用フォームからの受付数が定員になり次第、専用フォームからの受付を終了します。