札幌市東区の総合病院 天使病院
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電話番号①必須

※電話番号①は最も連絡がつきやすい番号をご記入ください。

電話番号②

メールアドレス必須

例）taro@sample.com　（半角英数字）

天使病院の受診歴必須

ある　 なし　 不明

受診歴ありの場合：診察券番号

旧姓（差支えなければご記入ください）

※カルテの重複防止のためおたずねしています。

紹介元医療機関名必須

※健診結果による精密検査の場合は健診を受けた施設名または学校名（学校健診の場合）、保健センター名（乳幼児健診の場合）をご記入ください。

紹介元医療機関の電話番号必須

健康診断の受診日

月 日 ※健康診断後の精密検査をご希望の方はご記入ください。

受診を希望する診療科必須

医師の指定必須

なし
あり
医師名：

紹介目的必須

※病名、症状、精密検査の項目や内容などをご記入ください。

複数の診療科を受診希望する場合はご記入ください。

受診希望の診療科を追加する

紹介状、健康診断結果の画像添付

以下の内容がわかる画像を添付してください。
※添付のない場合は、お電話させていただくことがございます。
※血液検査の精査の場合は、必ず検査データを添付してください。
【紹介状の場合】紹介状の封筒に記載されている「紹介元医療機関名」「紹介元医療機関の住所」「診療科」
【健康診断の場合】健康診断結果の「精密検査が必要な指摘内容」および「検査データ」と「封筒のおもて面」
（例）胸部異常陰影、便潜血（+）、血液検査の結果など 選択を解除 注：2枚以上の写真を添付する場合は、添付するファイルをすべて選択し、一度に添付してください。写真は一度に5枚まで添付いただけます。

紹介状の取り寄せに関するご承諾確認必須

当院から紹介元の医療機関に紹介状を取り寄せすることについて（健診結果などを除く） 承諾する
承諾しない
承諾しない理由：

受診希望日必須

なし
ある

第1希望　 月 日
第2希望　 月 日
第3希望　 月 日

新型コロナに関する以下の質問におこたえください必須

1. 1）発熱、咳、咽頭痛がある（5日以内）
   ない
   ご本人に症状がある
   同居の方に症状がある
   具体的な症状をご記入ください。
   
2. 2）ウイルス感染症の疑いがある
   ない
   ある
   いつ頃からどのような症状がありますか？具体的にご記入ください。
   

その他、ご連絡、お問い合わせ事項

※電子メールによる医療相談はお受けしておりません。

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