札幌市東区の総合病院 天使病院
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産後ケア利用 お申込み

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  • 日程の変更は、利用開始日の2営業日前の12時までにお願いします。
  • この日を過ぎての利用日の変更は利用したものとして取り扱い、利用料金が発生し、利用回数として計上されますのでご注意ください。
氏名必須
ふりがな必須
電話番号必須
例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
メールアドレス必須
例)taro@sample.com (半角英数字)
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利用者情報

生年月日必須
既往歴必須
服薬中の薬必須
通院中の病気必須
アレルギーの有無必須

穀物・芋類

魚介・海藻類

肉類

大豆・種実類

果実類

住所必須
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市区町村  
番地・ビル名
緊急連絡先必須
氏名  
続柄  
電話番号 例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
住民票は札幌市にありますか必須

子の情報

氏名必須
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生年月日必須
出生時体重必須
g
退院日必須
出産医療機関必須


  医療機関名:
かかりつけ医必須

分娩に関する事

分娩方法必須



分娩時や産後の異常必須

分娩した週数必須
出生時の異常必須

ご利用に関する事

利用希望日必須
第1希望
第2希望
第3希望
申請理由(複数回答可)





具体内容:
具体内容:
具体内容:

産後のサポート状況について

産後にサポートしてくれる人はいますか必須

ご自身や赤ちゃんの健康状態等で気になっていることがありましたら書いてください。

産後ケアのご利用について

産後ケアのご利用について必須
今回の出産後に産後ケアは何日利用しましたか?


利用料金の区分(該当するものにチェックをつけてください。)

生活保護受給者証明書または生活保護決定通知書をご用意ください。

所得(市・道民税)証明書、市、道民税納付通知書、市、道民税特別徴収税額決定通知書のいずれかをご用意ください。

確認事項・同意事項

以下の項目を確認・同意いただけたらチェックを入れてください。必須

利用日の変更をご希望の方

生年月日必須
住所必須
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市区町村  
番地・ビル名
変更前の利用期間必須
日帰り型
変更後の利用希望期間必須
日帰り型
第1希望

第2希望

第3希望
変更理由(具体的に記入してください)必須

利用の中止をご希望の方

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住所必須
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市区町村  
番地・ビル名
中止前の利用期間必須
日帰り型
中止理由(具体的に記入してください)必須
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×××@tenshi.or.jpのメールを受取れるよう設定変更をお願いします。
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個人情報保護について

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駐車場有り
TEL:011-711-0101