札幌市東区の総合病院 天使病院
産科セミオープンシステム利用のお申込み

お問い合わせ

HOME > 産科セミオープンシステム利用のお申込み

産科セミオープンシステム利用のお申込み

必須」は入力必須項目です。必ず記入して下さい。

※電子メールによる医療相談はお受けしておりません。

氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須
年齢必須
住所必須

郵便番号検索

市区町村  
番地・ビル名
電話番号必須
メールアドレス必須
例)taro@sample.com (半角英数字)
現在かかっている病医院必須
分娩予定日必須
月 
天使病院の受診歴必須


旧姓必須

※カルテ重複防止のためおたずねしています。
出産経験必須

(今回 回目)
天使病院での出産歴必須
(当院での最終出産歴 月)
記入済み問診票の画像添付
注:2枚以上の写真を添付する場合は、添付するファイルをすべて選択し、一度に添付してください。写真は一度に5枚まで添付いただけます。
お問い合わせ・ご質問

×××@tenshi.or.jpのメールを受取れるよう設定変更をお願いします。
なお、メールアドレスに間違いがないか、もう一度ご確認ください。

個人情報保護について

天使病院ホームページへのお問い合わせに関する個人情報保護につきましては、下記ページをご参照ください。

メニュー アクセス

アクセス

〒065-8611
札幌市東区北12条東3丁目1-1
駐車場有り
TEL:011-711-0101